20151223_omote

宝塚防災ラジオウォーク(お申し込み)

下記に入力後、「確認する」を押して下さい。
◆お申し込みは上記パンフレット裏面(PDF)を印刷してFAX(0797-76-5565)もしくは郵送(〒665-8543 郵便番号のみで届きます)でも可能です。いずれも「エフエム宝塚 宝塚防災ラジオウォーク 係」まで。
◆ご記入いただきました個人情報は、このイベントのみに使用させていただきます。
◆申込締切は2018年2月16日(必着)です。
◆3月初旬に代表者あてに「参加証」をお送りします。

代表者のお名前【必須】
ふりがな【必須】
性別【必須】
年齢【必須】
郵便番号【必須】
ご住所【必須】
連絡先電話番号
(ご自宅・携帯)
【必須】
車いすの利用の有無
携帯ラジオ購入希望台数【必須】
※1台500円です。代金は受付時にお支払いただきます。4台以上の方は下段枠内に台数をお書き下さい。
参加者全員の
お名前・性別・年齢
1.17への想い、体験談、メッセージ
※お書きいただいた内容を、氏名を伏して一部ご紹介させていただくことがあります。